A doença

Definição: Oclusão de ramo venoso (ORV) da retina é uma vasculopatia que ocorre por impedimento do fluxo de sangue em uma das principais veias que drenam os quadrantes da retina, ou em um ramo venoso macular ou ainda em uma veia da retina periférica.
Patogênese: Envolve compressão vascular mecânica que provoca lesão do endotélio vascular com formação do trombo. Ocorre preferencialmente nos cruzamentos arteriovenosos com a artéria passando sobre a veia, onde dividem uma camada adventícia comum, levando a diminuição do lumem. O aumento da pressão intravascular anterior à oclusão leva a extravasamento de fluidos, hemácias e pequenas moléculas para a retina adjacente. Mediadores inflamatórios como prostaglandinas, leucotrienos, moléculas de adesão intercelular (ICAM-1), interinas, fator de necrose tumoral e fator de crescimento do endotélio vascular (vascular endothelial growth factor – VEGF) fragilizam a barreira hematorretiniana e contribuem para a perpetuação do edema.
Epidemiologia: Estudos populacionais apresentam prevalência na população adulta entre 1,6 a 1,8%. A ORV é 3 vezes mais comum do que a oclusão da veia central da retina (OVC). Possui distribuição semelhante entre ambos os sexos e entre os grupos raciais/étnicos. Acometimento bilateral foi observado em 5 a 10% dos casos.

Classificação

Não existe uma classificação didática e universal para ORV. Para efeitos clínicos e práticos podem-se tipificar as ORV por suas manifestações clinicas e anatômicas. O quadro clínico, prognóstico e resposta ao tratamento estão diretamente relacionados ao estado do sistema vascular que pode ser predominantemente oclusivo ou exsudativo. Quadros oclusivos podem levar a formação de neovasos intrarretinianos e mais raramente na papila, alem de contribuir à formação de edema macular.

Fatores de Risco

Os fatores de risco frequentemente associados à ORV são idade avançada e patologias vasculares sistêmicas: hipertensão arterial sistêmica, hiperlipidemia, aterosclerose, diabetes mellitus, doenças vasculares periféricas, alterações inflamatórias sistêmicas, tabagismo e índice de massa corpórea elevada. Observa-se associação de ORV com angina, acidentes vasculares cerebrais e disfunção renal.
Fatores de risco oculares como glaucoma, hipermetropia axial, cruzamentos arteriovenosos patológicos e estreitamentos arteriolares retinianos focais estão relacionados a maior risco de ORVR.

Sinais e Sintomas

A ORVR pode ser assintomática, diminuir a acuidade visual (AV) central ou alterar o campo de visão correspondente a área da retina acometida. A AV esta relacionada a gravidade do acometimento macular por hemorragia, edema ou isquemia.
Quadros agudos. Podem apresentar dilatação ou tortuosidade venosa anterior a obstrução, hemorragias intrarretinianas e edema na área de retina drenada pela veia. Pode ocorrer áreas de não perfusão capilar e exsudatos algodonosos. Nervo óptico geralmente não apresenta alterações.
Quadros crônicos. Podem apresentar apenas sinais oftalmoscópicos mínimos apos a absorção das hemorragias, como diminuição do calibre das veias na região acometida. Com o tempo a artéria correspondente pode estreitar-se. Complicações como neovascularização podem ocorrer em olhos com grandes áreas de isquemia, com aumento significativo de risco se a área isquêmica ao exame de angiografia fluoresceínica (AF) for maior que área de cinco diâmetros papilares. Casos com a presença de neovasos podem evoluir com hemorragia vítrea, descolamento de retina tracional e/ou regmatogênico. Pode-se observar edema macular cístico e formação de membrana epirretiniana secundaria. Neovascularizacao de segmento anterior é incomum em ORV e a biomicroscopia de segmento anterior não apresenta outras alterações.

Diagnóstico Diferencial

O diagnostico diferencial deve ser investigado especialmente em casos em que não foi possível identificar o local exato da obstrução. Deve-se afastar hipóteses como macroaneurismas, membrana neovascular subretiniana e teleangiectasias maculares. Coriorretinites e doenças sistêmicas que levam a flebites como tuberculose, Behcet, AIDS e sarcoidose também podem evoluir com oclusões de ramos venosos da retina.

Comprovação Diagnóstica

O diagnostico é feito através do exame clinico de mapeamento de retina e biomicorscopia de fundo. A Retinografia registra os sinais observados ao exame clinico. A angiografia fluoresceínica (AF) mostra zonas de bloqueio de fluorescência pelas hemorragias intrarretinianas densas na fase aguda e impedem a avaliação do sistema vascular, mas é importante tentar identificar os quadros predominantemente isquêmicos ou exsudativos ainda na fase aguda da doença. Pode-se observar nas fases tardias do exame impregnação do corante nas paredes das veias acometidas, com discreto extravasamento do corante. A formação de vasos colaterais ocorre em quadros crônicos. A Tomografia de Coerência Óptica (OCT) oferece muitas informações importantes como a presença de edema macular cistóide, espessura da retina e estado de preservação de suas camadas.

Como cuidar do paciente

Após a propedêutica oftalmológica necessária e definição das alterações vasculares exsudativas e/ou oclusivas do paciente, avalia-se o prognostico visual e possível resposta aos tratamentos disponíveis.
Terapia anticoagulante. A Terapia anticoagulante administrada de forma sistêmica ou local não apresenta beneficio para prevenção ou tratamento, com grande risco de efeitos colaterais hemorrágicos.
Hemodiluicão. Alguns estudos sugerem benefícios em diminuir a viscosidade sanguínea na fase aguda de ORV, mas requer cuidados clínicos rigorosos e é muito pouco utilizada.
Tratamento cirúrgico: A “sheetotomy” (vitrectomia com dissecção da adventícia comum, que envolve a artéria e veia nos cruzamentos entre esses vasos) geralmente não melhora a acuidade visual e apresenta os riscos.
Fotocoagulacao a LASER: Os resultados Branch Vein Occlusion Study mostraram que casos com edema macular persistente (mais de 4 meses) e ausência de hemorragias ou isquemia se beneficiam de tratamento com fotocoagulacão a Laser. Entre os pacientes tratados foi observada melhora de acuidade visual de pelo menos 2 linhas em 65% dos casos, enquanto no grupo controle apenas 37% teve evolução semelhante. Verificaram também que os casos que apresentaram neovascularização com ou sem hemorragia vítrea se beneficiaram com a panfotocoagulacão em toda a área acometida por isquemia.
Tratamento Farmacológico: Infusão intravitrea de Triancinolona Acetonido (TAAC): Melhora a acuidade visual e diminui o edema de mácula, mas com duração limitada por 3 meses e possíveis efeitos colaterais: dose de 4 mg está mais sujeita a complicações como aumento da pressão intraocular e catarata que a dose de 1 mg. O estudo SCORE (The Standard Care VS Corticosteroid for Retinal Vein Occlusion Study) não demonstrou beneficio ao final do primeiro e do segundo ano de acompanhamento quando comparado ao grupo tratado apenas com fotocoagulação a laser.
É mais efetiva como tratamento coadjuvante ao LASER.
Sistemas de liberação controlada de dexametasona por 6 meses não estão disponíveis para comercialização no Brasil, mas em outros países tiveram bons resultados.
Infusão intravitrea de anti-VEGF: Tratamento com melhores resultados pode alcançar rápida regressão do edema macular com melhora de acuidade visual, com infrequentes efeitos colaterais oculares. Os resultados do estudo BRAVO (que avaliou a segurança e eficácia de infusões intravitreas mensais em olhos com edema macular secundário a ORVR) mostraram ganho de 16 a 18 letras em comparação a ganho de 7 letras do grupo controle ao final do acompanhamento de 6 meses. No grupo tratado, 61% ganharam 15 letras enquanto 28% obtiveram a mesma melhora no grupo controle.
Orientação e Conduta: Pacientes com boa AV sem edema macular e com boa perfusão periférica tem melhor prognóstico e devem ser acompanhados. Casos com edema macular as possibilidades de tratamento são as monoterapias com fármacos e/ou fotocoagulação ou combinadas. A fotocoagulacao de áreas isquêmicas em pacientes com ou sem neovascularização e/ou com edema macular deve ser considerada. Em casos hemorrágicos e/ou exsudativos persistentes a injeção de anti-VEGF pode acelerar sua reabsorção. Da mesma forma são consideradas as hemorragias vítreas. É importante lembrar que quadros com maculopatia do tipo oclusivo foram excluídos dos estudos citados, porém pode-se optar por tratamento com anti-VEGF ou conduta expectante com o esclarecimento do paciente de que o prognóstico é reservado. O tempo de duração do edema é um fator prognóstico no resultado. Casos com neovascularização periférica podem se beneficiar com a infusão intravitrea de anti-VEGF seguida de fotocoagulação. Os descolamentos de retina tracional, regmatogênicos ou mistos devem ser vitrectomizados.

Evolução e Prognóstico

Os casos não tratados do Branch Vein Occlusion Study tiveram, ao final de 3 anos de acompanhamento, a media da acuidade visual final de 20/70, com 34% dos casos melhores ou iguais a 20/40 e 23% piores ou iguais a 20/200. Houve neovascularização em 22% dos casos isquêmicos e 10% apresentaram ORV no outro olho.
Os casos não tratados do grupo controle do estudo BRAVO ganharam 7,3 letras e 28,8% ganharam 3 ou mais linhas de acuidade visual após 6 meses.
Casos de ORV macular tem um prognóstico reservado.

Prevenção

Pesquisas para se evitar a OVR no outro olho ou recidiva no mesmo olho não mostraram conclusões satisfatórias.

Avanços

O tratamento farmacológico avaliado em grandes estudos multicêntricos bem planejados prospectivos randomizados, duplo cegos e controlados ajuda a definir o futuro do tratamento da ORV, especialmente na resolução do edema macular.
O tratamento individualizado para características clínicas especificas de cada paciente com terapias associadas parece ser a melhor opção atualmente.
Tratamentos específicos para restabelecer o fluxo venoso podem ser o próximo desafio para melhores resultados funcionais e anatômicos

Orientações ao Doente

Recomenda-se a avaliação clinica, por clinico geral e acompanhamento em espaços mensais em pacientes em tratamento e, semestral inicialmente e anual nos casos sem complicações (edema macular ou zonas de não perfusão). Em qualquer situação as alterações de visão devem ser avaliadas mesmo antes dos prazos estipulados.

Prof. Dr. Paulo Augusto de Arruda Mello
Professor Associado do Departamento de Oftalmologia da Universidade Federal de São Paulo
Presidente da Sociedade Latino Americana de Glaucoma