A membrana epirretiniana (MER) eh uma doença da interface vitreorretiniana constituída por uma proliferação fibrocelular ao longo da membrana limitante interna (MLI) que exerce tração na retina.

Etiologia

Podem ocorrer em indivíduos sem doença vitreorretiniana previa (idiopáticas). As MER foram encontradas em varias condições oftalmológicas como doencas vasculares (inclusive retinopatia diabética), descolamento de retina, doenças inflamatórias, apos traumas e cirurgias, tumores oculares e distrofias hereditárias.

Epidemiologia

MER são mais freqüentes em pacientes acima de 50 a 60 anos. Estudos de prevalência reportam 3,5 a 5,5% em olhos autopsiados. Estudos populacionais reportam prevalência entre 7 e 11,8% em pacientes acima de 50 anos. Outros reportam prevalência de 2% em indivíduos abaixo de 60 anos e 12% acima de 70 anos. MER idiopáticas são bilaterais em 20 a 30% dos casos, sem diferença entre sexos.

Patologia

A patogênese da membrana epirretiniana (MER) idiopática envolve a migração de células da glia de origem na retina migrarem e proliferarem através de defeitos da membrana limitante interna, associados a descolamento do vítreo posterior.
Outras células tambem podem migrar e formarem as MER, alem de astrocitos, fibroblastos, miofibroblastos, macrófagos, células inflamatórias, hialocitos, células do epitélio pigmentado da retina e células endoteliais. Essas células podem se diferenciar, proliferar e secretar material extracelular (colágeno) associados com a evolução e adesão da MER.

Sintomas

A maioria dos pacientes com MER são assintomáticos. Quando apresentam queixas, são sintomas vagos de distorção de imagens (metamorfopsia) ou diminuição da acuidade visual. Estima-se que 85% dos pacientes apresentam AV >= 20/70 e 67% AV >=20/30. Menos de 5% apresentam AV < 20/200. Depois que a MER se forma, a AV geralmente mantem-se estável, apenas 10 a 25% dos pacientes perdem uma ou duas linhas de AV.

Achados Clínicos

Alterações do reflexo epirretiniano ao exame de fundo de olho com margens mal definidas na região macular. Enrugamento da membrana limitante interna (MLI) por tração exercida pela MER pode afetar todas as camadas da retina, causando estrias de retina e tortuosidade vascular. Os vasos podem parecer deslocados e ectopia macular pode levar a diplopia. A MER pode levantar a retina do EPR.
Ocasionalmente pode-se observar hemorragias retinianas e extravasamento intravascular levando a edema de retina.
MER que se desenvolvem apos cirurgia de descolamento de retina podem se apresentar mais espessas e opacas, com maior tração levando a pregas na retina de espessura total. Essas membranas são chamadas de pucker maculares e cursam com pior acuidade visual < 20/200.
Buracos macular pode apresentar MER associada em 30% dos casos. Descolamento do vítreo posterior esta presente em 57 a 90% dos casos de MER.

Classificação Clinica de Gass (1987)

GRAU 0 (maculopatia em celofane) quadro incial benigno com MER transparente GRAU 1: enrrugamento da MLI e sintomas visuais
GRAU 2 (pucker macular) MER opaca, alteração trajeto dos vasos – retificados, distorção de toda espessura da retina, edema macular cistoide presente em 20 a 40% dos casos. Tomografia de Coerência Óptica
Imagens de OCT são úteis para confirmar o diagnostico de MER discretas clinicamente e analisar na retina fatores associados a perda visual. A quantidade de distorção foveal e perda de sua depressão fisiológica estão associados a pior acuidade visual.
A MER eh identificada como uma camada hiperrflectante ou altamente refletiva aderida a superfície da MLI. A reflectividade das imagens de OCT esta relacionada a opacidade da MER. Características intrarretinianas como o edema, cistos, liquido subrretiniano são indicadores da gravidade da MER.
A espessura da MER, seus pontos de maior aderência e determinar os locais em que ha um espaço entre a MER e a retina podem auxiliar no planejamento cirúrgico. A tomografia de coerência óptica permite avaliar a presença de tração vitreorretiniana associada a MER em casos de separação incompleta entre o vítreo posterior e a retina.
Estudos tentaram definir fatores prognósticos para prever a acuidade visual final apos tratamento cirúrgico de remoção da MER. A espessura retiniana tem melhor correlação com acuidade visual que a angiofluoresceinografia.
Imagens de OCT permitem medidas quantitativas precisas de espessura do edema macular secundário. Estudos demonstaram que a acuidade visual esta inversamente relacionada com o grau de espessura da retina, principalmente de suas camadas externas, da plexiforme interna ao linha dos segmentos externos dos fotorreceptores. A integridade dos fotorreceptores pode ser inferida pela continuidade desta linha e também esta relacionada ao prognostico visual. A tomografia de coerência óptica permite identificar achados como edema subclinico e buracos lamelares associados que também influencia na acuidade visual final.

Prof. Dr. Paulo Augusto de Arruda Mello
Professor Associado do Departamento de Oftalmologia da Universidade Federal de São Paulo
Presidente da Sociedade Latino Americana de Glaucoma